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神经系统肿瘤诊治中的差错防备主张

admin 2019-06-07 249人围观 ,发现0个评论

神经系统肿瘤指坐落颅内和椎管内及颅表里交流的肿瘤性病变,包含原发性颅内肿瘤(来源于神经系统本质细胞、脑膜、血管及胚胎剩余安排等)、椎管内肿瘤(发作于脊髓本身及椎管内与脊髓接近的安排)、搬运性肿瘤。中枢神经系统肿瘤病因杂乱,品种繁复神经系统肿瘤诊治中的差错防备主张,临床表现多样,预后不同较大。

2016年,世界卫生安排对中枢神经系统肿瘤进行了依据安排学特征和分子分型的分类办法,增加了肿瘤确诊的客观性,也更精确地辅导医治及提示患者预后。患者的预后与肿瘤性质、方位、巨细、发展快慢、患者是否有重要根底疾病、本身免疫能力、医治战略等亲近相关。关于需求手术的病例而言,手术关于切除肿瘤、免除压榨、下降颅压、清晰确诊等具有重要意义。可是,若术前评价不充沛、术中处理不恰当、术后调查医治不及时,常导致并发症发作,患者呈现重残甚或逝世,成为医疗纠纷的导火线。本文通过典型事例回忆与剖析,总结神经系统肿瘤诊治中的过失防备关键,以提示广阔医务人员,削减医疗纠纷的发作。

事例回忆

患者,男,66岁。xxxx年6月17日因“头晕、头痛伴全身乏力,胃口减退半年加剧10天”入住神经外科。外院头颅磁共振(MRI)提示:鞍上区囊性为主占位性病变,最大径约2.5cm。CT提示病变有斑片状钙化。查体示第二性征发育差,双侧视力均0.2,双颞侧视界有残缺。开始确诊:鞍区占位性病变:颅咽管瘤?。6月22日在全麻下行“经额鞍区占位切除术”,术后入住ICU,给予抗感染、止血、对症支撑等医治。6月25日患者呈现腹泻,6月27日给予蒙脱石粉剂医治。6月30日普外科会诊,7月1日消化内科会诊,给予对症止泻医治,患者腹泻症状好转。7月6日01:00患者突发认识妨碍进行性加剧,呼吸困难,给予吸氧、支气管解痉等医治,CT提示:胸腔积液及左边额顶叶出血,转入重症监护病房,颅内出血无手术指征。遂给予止血、弥补血浆及红细胞、气管插管、呼吸机辅佐呼吸、养分支撑等医治,经抢救医治后认识呈浅昏倒。7月10日行气管切开术。7月11日复查CT示:左边额顶叶血肿同前,周围水肿加剧,有占位效应;左边额颞部硬膜下积液;两下肺炎症;两边胸腔积液;腹腔积液。患者处于昏倒状况,渐呈现心、肺、肾功用妨碍。家族抛弃医治,7月15日出院。7月16日逝世。

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事例简析

对医治进程进行剖析后以为:

(1)患者入院确诊“鞍区占位性病变:颅咽管瘤?”,占位效应清晰;6月22日在全麻下行“经额鞍区占位切除术”,手术有指征,医方挑选的术式及手术操作契合标准。

(2)医方在医治进程中仍存在一些缺乏,包含:①6月25日患者呈现腹泻,尽管采取了必定的办法,可是在对腹泻的原因探求(如大便培育等)、注重程度(如病况调查、及时会诊)不行,致使针对神经系统肿瘤诊治中的差错防备主张患者腹泻的医治办法上不得力;②液体量弥补不行;③7月4日患者病况呈现改变时未及时改变护理等级、未下达病危通知单;④对电解质、激素、收支量监测不行;⑤出血后水神经系统肿瘤诊治中的差错防备主张肿加剧有手术指征时未向家族供给手术医治的挑选。

医方的上述缺乏与患者的逝世存在必定的因果关系,但导致患者病况恶化的神经系统肿瘤诊治中的差错防备主张直接原因是严峻的术后并发症(迟发性颅内出血),加之患者年纪较大、腹泻未能取得及时治好、监护及处理不及时、通过手术伤口后免疫力低劣等多种要素,终究导致患者因多器官功用妨碍归纳征而死。

神经系统肿瘤诊治中的过失防备主张

神经系统肿瘤类型多、散布广泛、成长方法多样、生物学特征各异,临床确诊及辨别确诊杂乱、医治计划不同、并发症及预后也相应不同,甚或悬殊。为下降神经系统肿瘤在确诊、医治等方面的缺乏与过错,下降患者致残率、致死率及削减/防止医疗纠纷,医务人员应在以下几方面予以留意:

1.严厉依照医疗法令、法规、标准及攻略进行医疗活动,躲避医疗危险。

医治活动中,咱们一切的行为都有必要契合相关规定,如十八项中心准则中的交接班准则、危重患者抢救准则、查对准则等,然后尽或许地削减或许防止医疗过失和医疗事故的发作。关于有职业医治攻略的疾病如泌乳素腺瘤、生殖细胞瘤等,均需求尽或许地严厉依照攻略履行。

2.充沛了解不同肿瘤的临床特色、印象及生物学特色,以及肿瘤转归、并发症及预后特色,并充沛与家族及患者交流,尽到奉告责任,让病家充沛了解医治的计划、必要性、杂乱性、预后的不承认性,并具有挑选决议权力。

不同病理类型、不同部位、成长形式及生物学特色的肿瘤,以及同种肿瘤在不同发展阶段医治方法均不同,干涉的时刻点也不同,其方针也不同,这在术前医患交流时非常重要,有必要向患者及家族解说,让其深刻了解,挑选决议重要医治计划和/或办法。如良性肿瘤尽或许手术全切,对未全切者术后可依据状况行放疗;而恶性肿瘤如胶质瘤,有必要选用手术+放疗+化疗的归纳医治计划,乃至需求行生物医治等。泌乳素腺瘤现在攻略均主张先行药物医治,如药物医治无效则可考虑手术医治;生殖细胞瘤并不必定要求全切,可依据印象学特色及肿瘤标志物、或行活检或许部分切除后继以放化疗;肿瘤导致梗阻性脑积水严峻致认识妨碍,可考虑先行脑脊液分流手术,待患者一般状况好转后才行择期手术医治;低等级胶质瘤常常不需求放化疗,而高等级者则有必要手术后走放化疗。

3.依照肿瘤术中及术后改变一般规则进行亲近的监护调查,以便于及时发现,前期防备,决断处理。

术后监测与护理有必要依照疾病特色与要求及神经外科护理惯例进行,包含术后认识、瞳孔、生命体征监测,肢体活动、感觉监测评价,出血、缺血、激素、电解质、收支量,以及压疮、口腔、尿路护理等。因为部分病例术后进程非常杂乱,特别是鞍上占位、深部占位、脑干斜坡占位等易呈现上述状况,故在调查、医治时有必要郑重其事,秉着高度的责任心进行临床调查、细心记载、及时报告、恰当处理。关于有条件的医院,必要时置入颅内压监测仪动态调查颅内压的改变,关于颅后窝、幕上中线或接近功用区等处的手术,部分并发症在术中或许术后或许会发作,需求紧密调查、科学剖析,必要时行血液学检测甚或CT、MRI复查承认等,以便前期发现和抢救。

4.多模态术前术中处理。

颅内肿瘤或许具有侵袭性成长方法,其鸿沟或许不清楚,术中处理极为困难,无法全切,如胶质瘤、部分淋巴瘤等,也包含部分良性肿瘤。因而,术前准承认位、剖析规划科学合理的医治神经系统肿瘤诊治中的差错防备主张计划,极为重要,这触及多模态医治问题。如胶质瘤的术前定位(功用)、弥散张量成像/弥散张量纤维束成像了解纤维走行承认确切入路,术中导航定位、术中CT/MRI等了解切除程度、术中运用5-氨基酮戊酸等荧光显色剂帮忙全切肿瘤等,一起,术后需求依据状况运用放化疗。关于有条件的单位,功用区病变需求唤醒麻醉手术;关于脑干、颅神经、脊柱脊髓病变,术中电生理监测极为重要;关于部分癫痫手术,术前术中电生理承认癫痫灶等尤为重要。

5.多学科归纳医治。

关于部分肿瘤如生殖细胞瘤、淋巴瘤、功用性腺瘤、搬运瘤、寄生虫病以及大多数颅表里交流肿瘤,手术并不是处理一切问题的东西,而是多学科病变,需求构成MDT医治的理念。因而,医治时,需求请相关科室帮忙诊治,一起洽谈,以便取得精确的疾病改变特色、最佳医治计划等。对鞍区病变、颅颈接壤、颅鼻交流性肿瘤、颅眶交流性肿瘤等,外科手术术前或许术后需求其他学科联合拟定医治计划、评价术中危险、拟定应急预案及术后干涉办法,然后能够集团队力气拟定最优化的医治战略、下降手术危险、使患者最大程度获益,削减医疗事故和过错的发作。

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